Consultation Express :16€


Cette consultation vous permet d'exposer votre problème de manière plus précise par l'intermédiaire d'une petite série de questions,
sur vos habitudes alimentaires. Vous obtiendrez ainsi un premier diagnostic et quelques conseils.

Pour des demandes de renseignements n'hésitez pas à m'envoyer un email.


Les champs marqués * sont obligatoires.


Nom prénom*
Email *
T éléphone *
Pays*:
Ville*:


Sexe * Homme Femme

Groupe sanguin*:
Date de naissance: * (jour/mois/année)
Grandeur (pouce ou cm) *
Poids (livres ou kg) *
État civil * Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf/veuve Autre
Votre profession *
Nombre d'enfants * : filles: garçons:


*Motif de consultation

*Objectif souhaité:

*Antécédents médicaux et traitements en cours:

*Décrivez en détails vos symptômes physiques:

 

PHYSIQUE

Veuillez maintenant décrire le plus précisemment possible tout ce que vous ressentez,
tout ce que vous avez constaté, pour chacune des fonctions de l'organisme.
Prenez votre temps, et donnez le maximum de détails.


Tête,
domaine émotionnel, sommeil, angoisse, stress, dépression, etc...


Poumons,
respiration, asthme, haleine, etc...


Estomac,
digestion, renvois, brulures
(si oui, quand et comment), ...


Intestins,
constipation, diarrhée, gazs, brûlures rectales etc..


Reins, vessie,
fonction urinaire, brûlures, prostate, infection, etc...


Os, articulations,
cartilages, ostéoporose, décalcification, arthrose, rhumatismes, etc...


Muscles,
Crampes, spasmes musculaires, etc...


Peau - Cheveux - Dents,
eczéma, alergie, psoriasis, ongles (cassants, striés...),
chute anormale des cheveux, Gencives sensibles,
peau sèche - fissurée - crevacée
carie et effritement des dents,
dents sensibles au chaud, au froid, à l'acidité etc...


Sang,
Circulation sanguine, tension, hémoroïdes, etc...
Métabolisme,
cholestérol, lipides etc...


Femmes,
Syndrôme pré-mentruel,
tous ennuis liés aux règles,
ménaupose, bouffée de chaleur etc...


Autres,
Circulation veineuse, rétention d'eau, oeudème, impatiences,diabète etc...


Etat général
Manque chronique d'énergie, fatigabilité, difficulté à récupérer, etc...

 

ALIMENTATION

D'une manière générale (donnez les catégories d'aliments)
*Que mangez vous le matin


*Que mangez vous le midi ? exemple : (charcuterie + pain blanc + poisson +légumes + pâtes complètes + yaourt aux fruits)


*que mangez vous le soir ?


*Prenez vous des collation dans la journeé si oui indiquer ce que vous manger et vers quelle heure

*Avez-vous des allergies ou intolérances alimentaires à me signaler ? Oui     Non

Si oui précisez à quoi :



*Buvez vous en quantité suffisante dans la journée (au moins 1.5L)?
oui non


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .