Nom prénom*
Email *
T éléphone *
Pays*:
Ville*:

Sexe * Homme Femme

Groupe sanguin*:
Date de naissance: * (jour/mois/année)
Grandeur (pouce ou cm) *
Poids (livres ou kg) *
État civil * Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf/veuve Autre
Votre profession *
Nombre d'enfants * : filles: Aucun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 garçons: aucun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*Motif de consultation

*Objectif souhaité:

ÉVALUER VOTRE STYLE DE VIE

Actuellement, quel est votre niveau de stress ?* Léger Modéré Sévère Intenable

Quelles sont vos sources de stress ? (Choisir celles qui vous décrivent) *
Mental/Émotif Carrière/Travail Diète Environnement Situation de couple Santé

Famille Apparence Finance Spirituel Autre

Décrire brièvement ce qui vous stress *

Fumez-vous?*oui non
Si oui, combien de cigarettes par jour ? *
Voulez-vous arrêter ? * Oui Non
y a-t-il quelqu'un qui fume chez-vous ou au travail ? * Oui Non
Consommez-vous de l'alcool? * Oui Non
Si oui, combien et à quelle fréquence ? *

Que faites-vous comme activités physiques? (indiquez le type, la fréquence et le temps consacré) *

HISTORIQUE DE SANTÉ

Avez-vous un problème de santé qui a été diadnostiqué ? * Oui Non
Si oui, veuillez expliquer *

Veuillez décrire vos problèmes de santé/soucis/symptômes *

À quand remontent les premiers signes ou symptômes ? *

Avez-vous déjà eu ce problème ou un problème semblable dans le passé ? * Oui Non
Si oui, veuillez expliquer *

Prenez-vous des médicaments actuellement ? * Oui Non
Énumérez le nom de vos médicaments et la raison pour laquelle vous les prenez (indiquez la fréquence et le dosage): *

Prenez vous des compléments alimentaires?* Oui Non
Si oui, Énumérez le nom des suppléments que vous prenez actuellement: vitamines, minéraux, plantes, homéopathie, etc. (indiquez la fréquence et le dosage): *

HISTORIQUE FAMILIAL

Historique familial (parents, grands-parents) de cancer ? * Oui Non

Si oui, indiquez quel(s) parent(s) et quel type de cancer :

Historique familial (parents, grands-parents) de maladies cardio-vasculaires ? *Oui Non

Si oui, indiquez quel(s) parent(s):

Maladie congénitale connue ? diabète, cholestéol dans la famille?...

ALIMENTATION
Veuillez décrire votre alimentation en détail (boire et manger):

Que mangez-vous pour déjeuner: *

Que mangez-vous dans l'avant-midi: *

Que mangez-vous pour déjeuner: *

Que mangez-vous dans l'après-midi: *

Que mangez-vous pour le repas du soir: *

Que mangez-vous dans la soirée: *

" Quels ont vos sources de protéines ?(viande, poisson, légumineuse…)

" Quels sont vos sources de glucides ?(pâte, pain, riz…)

" Quels sont vos sources de lipide ? (huile olive, beurre, crème fraîche…)

Combien de fruits et légume par jour

Combien de litre d'eau consommez vous par jour?

*Avez-vous des allergies ou intolérances alimentaires à me signaler ? Oui     Non

Si oui précisez à quoi :

Consommez-vous des sucreries? Oui Non
si oui à quel fréquence

.Diète riche en gras ? (charcuterie, friture, beurre, sauce...)*
Jamais      Rarement       Occasionellement    Fréquemment  

Consommation de produits laitiers ? *
Jamais      Rarement       Occasionellement    Fréquemment  

Parmi ces produits, vous consommez :                                        

Etes-vous pressé quand vous mangez? Oui   Non

Avez-vous bon appétit ? Oui   Non

Etes-vous victime d'anorexie? Oui   Non

Faites-vous de la boulimie ? Oui   Non

PHYSIQUE

Veuillez maintenant décrire le plus précisemment possible tout ce que vous ressentez,
tout ce que vous avez constaté, pour chacune des fonctions de l'organisme.
Prenez votre temps, et donnez le maximum de détails.


Tête,
domaine émotionnel, sommeil, angoisse, stress, dépression, etc...

Poumons,
respiration, asthme, haleine, etc...


Estomac,
digestion, renvois, brulures
(si oui, quand et comment), ...

Intestins,
constipation, diarrhée, gazs, brûlures rectales etc..

Reins, vessie,
fonction urinaire, brûlures, prostate, infection, etc...

Os, articulations,
cartilages, ostéoporose, décalcification, arthrose, rhumatismes, etc...

Muscles,
Crampes, spasmes musculaires, etc...

Peau - Cheveux - Dents,
eczéma, alergie, psoriasis, ongles (cassants, striés...),
chute anormale des cheveux, Gencives sensibles,
peau sèche - fissurée - crevacée
carie et effritement des dents,
dents sensibles au chaud, au froid, à l'acidité etc...

Sang,
Circulation sanguine, tension, hémoroïdes, etc...
Métabolisme,
cholestérol, lipides etc...

Femmes,
Syndrôme pré-mentruel,
tous ennuis liés aux règles,
ménaupose, bouffée de chaleur etc...

Autres,
Circulation veineuse, rétention d'eau, oeudème, impatiences,diabète etc...

Etat général
Manque chronique d'énergie, fatigabilité, difficulté à récupérer, etc...

SYMPTÔMES

*Avez-vous des allergies? oui non

si oui précisez à quoi

Souffrez-vous de:
- Douleurs articulaires ? * Jamais        Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Excès de colère ou rage ? * Jamais            Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Anxiété ou crise d'anxiété ? *Jamais            Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Rages de sucre ? * Jamais            Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Épisodes de chagrin intense ou pleurer souvent ? * Jamais            Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Palpitations ? * Jamais           Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Dépression ou sautes d'humeur ? *Jamais           Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Soucis excessifs ? * Jamais           Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Malheureux au travail ? * Jamais            Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Souvent frustré ? * Jamais            Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Exposition à la pollution ? * Jamais             Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Manque de motivation ? *Jamais            Occasionellement            Fréquemment       Tout le temps

- Syndrome des jambes agitées ? * Jamais            Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Baisse de libido ? * Jamais            Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Odeurs corporelles ou mauvaise haleine ? * Jamais           Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Rots après les repas? *Jamais           Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Diarrhée? *Jamais            Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Épisodes de constipation? * Jamais           Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Excès de gaz ou flatulences? * Jamais            Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Indigestions ? * Jamais            Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Épisodes d'intolérance ? * Jamais         Occasionellement             Fréquemment       Tout le temps

- Yeux secs ? * Jamais            Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Peau sèche ? * Jamais           Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Eczema ? * Jamais           Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Excès de mucus ? *Jamais            Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Ongles mous ou fragiles ? * Jamais         Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Infections aux champignons ? * Jamais           Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Pointe des cheveux cassée ? * Jamais           Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Problèmes de peau ? * Jamais            Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Maux de tête ? * Jamais           Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Envie d'uriner fréquent ? * Jamais         Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Souvent malade ? * Jamais            Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Utilisation d'antibiotiques fréquent ? * Jamais           Occasionellement          Fréquemment       Tout le temps

- Rhume et grippe? *Jamais            Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Faiblesse, léthargie ou manque d'énergie ? *Jamais           Occasionellement               Fréquemment       Tout le temps

- Pieds et/ou mains gelés ? * Jamais            Occasionellement             Fréquemment       Tout le temps

- Articulations enflées ? * Jamais           Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Crampes musculaires ? *Jamais           Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Manque de concentration ? * Jamais            Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Piètre mémoire ? * Jamais           Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

- Souffle court ? * Jamais           Occasionellement              Fréquemment       Tout le temps

Les troubles que vous ressentez, Troubles du sommeil..

Combien d'heures travaillez-vous quotidiennement ? *
Aimez-vous votre travail ? * Oui Non

Combien d'heures conduisez-vous votre voiture quotidiennement ? *

Combien d'heures êtes-vous devant votre ordinateur quotidiennement ? *

À quelle fréquence prenez-vous des vacances ? *
À quand remonte vos dernières vacances ? *

MENTAL ET PSYCHISME

Etes-vous...,cochez les cases qui vous correspondent
Agité Jaloux Anxieux Lâche Boudeur Méfiant Calme et tranquille Menteur
Calomnieux Obstiné Capricieux Querelleur maladroit Rancunier Coléreux   Sec (d'un ton cassant, dur)
Consciencieux Surexcité Têtu et opiniâtre

Vous définit-on comme... cochez les cases qui vous correspondent
Autoritaire Jovial Compatissant Pressé
Courageux Sentimental Contradicteur Soigneux
Cruel Soucieux D'humeur changeante Tatillon
De mauvaise humeur Travailleur Egoïste Timide

Actuellement...Etes-vous sous le coup...
d'une déception ancienne     ?      Oui Non
d'une déception récente       ?      Oui Non
Avez-vous des obsessions, des idées fixes? Oui Non
Vous sentez-vous déprimé   ?      Oui Non
Vous sentez-vous triste         ?     Oui Non
Etes-vous superstitieux           ?    Oui Non
Pleurez-vous souvent              ?    Oui Non
Recherchez-vous la compagnie ?  Oui Non
Recherchez-vous la solitude     ?   Oui Non
Manquez-vous de confiance en vous ? Oui Non

SENSATIONS GENERALES

Etes-vous gêné par un temps...
Sec Humide Chaud froid

Avez-vous des vertiges oui non

Etes-vous accablé par la chaleur oui non
Etes-vous frileux oui non

De quel côté ressentez-vous une gêne.... Plutôt
Gauche     Droit        Alternant gauche puis droit

Note: Il peut y avoir un délai d'une semaine avant que vous soyez contacté pour les résultats.