Consultation naturopathique en-ligne
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Sexe * Homme Femme
Groupe sanguin*:
Date de naissance: * (jour/mois/année)
Grandeur (pouce ou cm) *
Poids (livres ou kg) *
État civil * Célibataire Marié(e) Divorcé(e) Veuf/veuve Autre
Votre profession *
Nombre d'enfants * : filles: Aucun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 garçons: aucun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*Motif de consultation

*Objectif souhaité:

ÉVALUER VOTRE STYLE DE VIE Soyez honnête !

Actuellement, quel est votre niveau de stress * Léger Modéré Sévère Intenable

Quelles sont vos sources de stress (Choisir celles qui vous décrivent) * Mental/Émotif Carrière/Travail Diète Environnement Situation de couple Santé Famille Apparence Finance Spirituel Autre

Décrire brièvement ce qui vous stress *

Fumez-vous?* Oui Non
Si oui, combien de cigarettes par jour ? *

Consommez-vous de l'alcool? * Oui Non
Si oui, combien et à quelle fréquence ? *

Que faites-vous comme exercices ? (indiquez le type, la fréquence et le temps consacré) *

Les premiers kilos, sur quelle(s) partie(s) du corps :
Cuisses Visage Fesses Poitrine Ventre Hanches Culotte de cheval Bas du ventre Haut du ventre

Les kilos suivants, sur quelle partie du corps:
Cuisses Visage Fesses   Poitrine Ventre Hanches Culotte de cheval Bas du ventre Haut du ventre

Courbe de poids à : la naissance kg
-3 ans kg :
-6 ans kg :
-10 ans kg :
-20 ans kg :

Constitution osseuse : Mince      Moyenne     Forte

*Tension artérielle ? Oui Non

Cholestérol ? Oui Non

Diabète? Oui   Non

A signaler lors des dernières analyse de sang ou d'urine (hormones,...):

A quel moment avez-vous commencer à prendre du poids et quelle en est la cause (hérédité, métabolisme, mauvaise hygiène alimentaire, stress,évènement particulier, émotivité, début de relation...)

.

Etes vous une personne sensible? Oui Non

Etes vous une personne emotive? Oui Non

*Êtes vous nerveux anxieux dépressif, colérique ? Oui Non

Souffrez vous d'une mauvaise circulation sanguine ? Oui Non

*Nombre de miction par 24h ?

*Fréquence de vos selles :( plusieurs fois par jours, 1 fois par jour, tous les 2 jours, tous les 3 jours etc )?


*Vos selles sont ? Moulé   Pâteuse   Lliquide     Dure    Sèche

*Maladie a signaler avec des dates approximatives?


*Maladie chronique ?


*Opération ? Avec des dates approximatives


*Votre sommeil est il bon ? Oui Non
Si non expliquez le déroulement de votre nuit




Vous manque-il des dents ? Oui Non
lesquelles ?
Soufrez vous de caries régulièrement ? Oui Non

ALIMENTATION
Veuillez décrire votre alimentation en détail (boire et manger):

Que mangez-vous pour déjeuner: *

Que mangez-vous dans l'avant-midi: *

Que mangez-vous pourdéjeuner: *

Que mangez-vous dans l'après-midi: *

Que mangez-vous pour le repas du soir: *

Que mangez-vous dans la soirée: *

    

Votre alimentation :
*Habituellement vous mangez?
Chez vous   A l'extérieur   Alterner
Si à l'extérieur, indiquez où :? (Cantine d'entreprise, Fast food, Sandwicherie, Restaurant, A emporter,... )


*Avez-vous l'habitude de cuisiner ou que l'on cuisine pour vous?
Je cuisine    On cuisine pour moi

*Vous cuisinez : plutôt léger    plutôt riche

*Consommez vous des aliments issus de l'agriculture biologique ? Oui Non

*Consommez vous des aliments non raffinés ? Oui  Non   Ne sait pas

*Avez-vous l'habitude de grignoter entre les repas ? Oui Non
Si oui, à quelle fréquence ?

Type? Sucré Salé Gras Autre

*Buvez vous pendant le repas ? Oui Non
Si oui quoi et combien en ml ?

Buvez vous entre les repas ? Oui Non
si oui quoi et combien ml?

Buvez vous la nuit ? Oui Non
si oui quoi et combien cl ?

*Votre digestion : donnez les adjectifs comme lourde, ballonné, sensation de faim après le repas etc.


Prenez vous des médicaments et compléments alimentaire ?Oui Non
si oui lesquels ?

*Avez-vous des allergies ou intolérances alimentaires à me signaler ? Oui     Non

Si oui précisez à quoi :

.Diète riche en gras ? *
Jamais      Rarement       Occasionellement    Fréquemment  

Consommation de produits laitiers ? Combien par jour?*

Parmi ces produits, vous consommez :      

Renseignements importants -

Faites-vous vos achats ? Dans un magasin diététique ou BIO - Sur le ou les marchés
                                      Dans un intermarché

Combien ( Quantité ) ou Combien de fois ( Nombre ) consommez-vous - personnellement par semaine ?.
Pain :
Viande rouge :
Viande blanche :
Poisson :
Charcuterie
Fruits
Légumes consommés crus:
Légumes consommés cuits:
Lait : ( en L. Vache, Chèvre )
Beurre :
Huiles :(quels types?)
Plats cuisinés :
Conserves
Pizzas
Hamburgers
Eau en litre(s) :
Soda en litre(s) -
Vin en litre(s) :
Cigarettes : - Paquets de 20 -

Quels ont vos sources de protéines ?(viande, poisson, légumineuse…)

" Quels sont vos sources de glucides ?(pâte, pain, riz…)

" Quels sont vos sources de lipide ? (huile olive, huile tournesol, beurre, crème fraîche…)

Etes-vous pressé quand vous mangez? Oui   Non

Avez-vous bon appétit ? Oui   Non

Etes-vous victime d'anorexie? Oui   Non

Faites-vous de la boulimie ? Oui   Non

PHYSIQUE

Veuillez maintenant décrire le plus précisemment possible tout ce que vous ressentez,
tout ce que vous avez constaté, pour chacune des fonctions de l'organisme.
Prenez votre temps, et donnez le maximum de détails.


Tête,
domaine émotionnel, sommeil, angoisse, stress, dépression, etc...

Poumons,
respiration, asthme, haleine, etc...


Estomac,
digestion, renvois, brulures
(si oui, quand et comment), ...

Intestins,
constipation, diarrhée, gazs, brûlures rectales etc..

Reins, vessie,
fonction urinaire, brûlures, prostate, infection, etc...

Os, articulations,
cartilages, ostéoporose, décalcification, arthrose, rhumatismes, etc...

Muscles,
Crampes, spasmes musculaires, etc...

Peau - Cheveux - Dents,
eczéma, alergie, psoriasis, ongles (cassants, striés...),
chute anormale des cheveux, Gencives sensibles,
peau sèche - fissurée - crevacée
carie et effritement des dents,
dents sensibles au chaud, au froid, à l'acidité etc...

Sang,
Circulation sanguine, tension, hémoroïdes, etc...
Métabolisme,
cholestérol, lipides etc...

Femmes,
Syndrôme pré-mentruel,
tous ennuis liés aux règles,
ménaupose, bouffée de chaleur etc...

Autres,
Circulation veineuse, rétention d'eau, oeudème, impatiences,diabète etc...

Etat général
Manque chronique d'énergie, fatigabilité, difficulté à récupérer, etc...